Перкуссия сердца

Особенности проведения перкуссии сердца

Перкуссия сердца — это один из основных клинических методов, который пользуется популярностью среди вариантов, применяемых для исследования сердца на начальном этапе диагностического поиска. Перкуссия наряду с пальпацией и аускультацией составляет основу доклинического обследования пациента и базируется на изучении физиологических свойств внутренних органов.

В основе перкуссии лежит исследование сердца посредством анализа звуковых эффектов, возникающих в результате простукивания пальцами его различных отделов через поверхность грудной клетки.

Перкуссия сердца применяется для установления границ сердца, его положения и размеров.

Сердце — мышечный орган, поэтому в норме при простукивании области грудной клетки, на которую проецируется сердце, формируется тупой перкуторный тон. Этот участок, где стенка сердца не прикрыта долями легкого, в клинике носит название абсолютной тупости и характеризует очертания правого желудочка. На тех участках, где сердечная мышца по бокам прикрыта легочной тканью, в норме выслушивается притупленный перкуторный тон. Эта область называется относительной тупостью и позволяет оценить истинные размеры органа.

Диагностика сердца в современной терапии не ограничивается перкуссионными данными. Однако на этапе осмотра и сбора анамнеза данный метод позволяет без потерь времени выдвинуть предположение о наличии какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы и назначить полное обследование сердца для уточнения диагноза и назначения соответствующего лечения. Конечно, важную роль играет и опыт врачей, ставящих определенные диагнозы.

Правила выполнения исследования сердца

При проведении перкуссии в ходе диагностического обследования пациента клиницисты придерживаются определенного порядка. На первом этапе определяют область относительной сердечной тупости, производят измерение поперечного размера сердца, затем, продвигаясь внутрь от выделенной области, фиксируют абсолютную сердечную тупость, после этого перкуторно обозначают границы сосудистого пучка и фиксируют его размеры.

Перкуторное исследование как метод диагностики обследования сердца позволяет получить достоверную информацию при условии наличия у врача достаточного опыта и соблюдения им определенных правил. Для простукивания сердца обычно применяют пальце-пальцевую перкуссию. Обследование сердца проводится в положении пациента сидя или стоя; если пациент относится к категории тяжелобольных, то проведение простукивания у него возможно в положении лежа.

При обнаружении границ относительной тупости сила пальцевого удара должна быть тихая, а при поиске границ абсолютной сердечной тупости — тишайшая. Для соблюдения этого условия, в помещении, где проводится обследование больного, должна быть абсолютная тишина без каких-либо посторонних звуков.

При перкуссии сердца простукивающие движения направлены снаружи внутрь, со стороны ясного легочного звука до начала его притупления. Палец, выполняющий функцию плессиметра, должен находиться в положении, параллельном предполагаемым границам сердца. В ходе перкуторного обследования смена ясного звука, формируемого легкими, на притупленный свидетельствует об обнаружении границ относительной тупости, а формирование совершенно тупого звука — о границах абсолютной тупости. При улавливании слухом перемен перкуторного тона исследующий врач фиксирует обнаруженные границы по наружной поверхности пальца-плессиметра.

Диагностика патологических изменений посредством перкуссии

Диагностика заболеваний сердца методом перкуссии строится на сравнении полученных данных с общепризнанными вариантами нормы.

Крайней левой точкой проекции сердца служит его верхушка. Поэтому для определения крайней левой границы относительной тупости достаточно пальпаторно определить верхушечный толчок.

Если в силу слабости сердечных сокращений или конституциональных особенностей пациента пропальпировать толчок верхушки сердца не представляется возможным, определение левой границы сердца начинают, ориентируясь по средней подмышечной линии, двигая палец при этом вдоль 5-го межреберья до установления притупленного перкуторного тона. В норме у взрослых левая граница должна располагаться на расстоянии 1-1,5 см внутри от левой срединно-ключичной линии (отсчет идет по 5-ому межреберью).

Правую границу определяют, ориентируясь на нижнюю границу правого легкого. От данной линии палец-плессиметр переставляют вверх до уровня 4-го межреберья и простукивают, держа плессиметр вертикально, продвигаясь справа налево до появления притупленного тона. Нормой принято считать расположение правой границы по линии 4-го межреберья на уровне правого края тела грудины или на 1 см правее него.

Верхнюю границу сердца находят, перкутируют сверху вниз в промежутке между левой грудинной и окологрудинной линиями. В норме данная граница расположена по верхнему краю 3-го ребра.

Для определения поперечного размера измеряют расстояние от крайней левой и правой границы до срединной линии и суммируют полученные значения. Средний поперечный размер здорового органа взрослого пациента составляет 11-13 см.

Границы абсолютной тупости, следовательно, левого желудочка, определяют, продолжая перкуссию от полученных точек внутрь до образования абсолютно тупого тона. При здоровом сердце верхняя пограничная линия располагается на 4-м ребре, справа — по краю тела грудины, слева — на 1-1,5 см правее верхушечного толчка.

Для измерения ширины сосудистого пучка перкуссию выполняют по 2-му межреберью, придерживаясь направления срединной линии. В нормальном состоянии общий поперечный размер сосудистого пучка не превышает 6 см.

Наиболее диагностически значимыми являются данные о границах относительной тупости и поперечном размере сердца.

Этиологические факторы изменения перкуторных данных

Причины нарушения границ сердечной тупости могут быть как внесердечной этиологии, так и связанные с сердечной патологией.

Среди внесердечных причин изменения области сердечной тупости выделяют следующие:

• гиперстеническое телосложение пациентов;
• выраженный асцит, метеоризм;
• общее опущение внутренних органов;
• наличие в полости плевры свободной жидкости;
• ателектазы легкого.

Сердечные причины перкуторных изменений:

• расширение правых камер (недостаточность трикуспидального клапана, повышение артериального давления в легочной артерии, стеноз двустворчатого клапана);
• гипертоническая болезнь, пороки клапанов аорты, атеросклероз аорты, аневризмы;
• расширение левых отделов при стенозе митрального клапана;
• миокардиты, кардиомиопатии, миокардиосклероз.

Конечно, перкуссия позволяет клиницистам только заподозрить наличие той или иной патологии и назначить пациенту комплексное обследование сердца для уточнения диагноза. Часто простукивание используют на этапе сбора жалоб, анамнеза и начального обследования больного для получения первоначальных данных о состоянии здоровья.

Однако в случаях когда провести обследование сердца и сосудов в силу внешних обстоятельств или экстренности ситуации не представляется возможным, часто именно данный диагностический метод помогает определить правильную тактику поведения больного.