Дифференциальная диагностика ИБС

Что такое дифференциальная диагностика ИБС?

Дифференциальная диагностика ИБС необходима особенно тем пациентам, которые страдают различными недугами, локализующимися в области сердца. ИБС — ишемическая болезнь сердца — болевой синдром, вызванный недостатком в тканях сердца кислорода. Он развивается при различных дефектах коронарных сосудов, которые приводят к их сужению или закупорке, вследствие чего кровоснабжение сердечной мышцы становится недостаточным. Может развиваться быстро, в некоторых случаях, наоборот, проявление изменений растянуто по времени.

Существует несколько различных проявлений ИБС. Их отличает друг от друга скорость протекания процесса и последствия повреждений в тканях сердца. Наиболее популярной является следующая классификация:

1. Если заболевание длится не более одного месяца, то подобное состояние принято называть стенокардия напряжения, впервые возникшая.
2. При более длительном течении болевого синдрома, вызванного нарушением питания тканей сердца, стенокардию принято считать стабильной. При этом выделяют 4 класса этого состояния.
3. В случае, если приступы учащаются или возникновение боли вызывают меньшие по интенсивности нагрузки, то такую стенокардию называют прогрессирующей.
4. Если приступы становятся внезапными и они не связаны с какой-либо нагрузкой, не купируются нитроглицерином, это спонтанная стенокардия.
5. Следующая в классификации — острая очаговая дистрофия миокарда. Это состояние многие называют микро-инфарктом.
6. Инфаркт миокарда, который, в зависимости от площади поражения может быть как мелкоочаговым, так и крупноочаговым. Также выделяют первичный или вторичный инфаркт.
7. Последствием предыдущего состояния становится очаговый постинфарктный кардиосклероз. Как правило, этот диагноз ставится не менее чем через пару месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.
8. Нарушение сердечного ритма — состояние, вызванное нарушением проводимости сердечной мышцы, возникшее из-за изменений в тканях.
9. Сердечная недостаточность.
10. ИБС безболевой формы.
11. Внезапная коронарная смерть — смерть, которая возникла в течение 6 часов с момента развития сердечного приступа или случилась в присутствии свидетелей.

Очень важна, когда ставится диагноз и разрабатывается план лечения, дифференциальная диагностика ИБС. Основные состояния, схожие по симптоматике, но совершенно отличные по причинам, приведены в таблице (рис.1).

Самыми важными признаками, которые помогут отличить друг от друга эти состояния, являются такие ее характеристики, как локализация, глубина, способ купирования и другие признаки.

Длительность болевого синдрома и глубина боли

Для ИБС характерна определенная продолжительность болевого приступа. В среднем он длится от 5 до 15 минут. Исключением является инфаркт миокарда, при котором боли могут быть значительно продолжительнее. При эзофагеальном рефлюксе или спазме длятся не менее 15 минут и могут продолжаться до часа. При остром панкреатите боли продолжительные и имеют опоясывающий характер. Если же приступ боли длится несколько секунд и она имеет колющий характер, то очень похоже, что причина его возникновения не имеет ничего общего с нарушением трофики сердечной мышцы.

Боли поверхностного характера более свойственны для заболеваний опорно-двигательного аппарата. При сердечных заболеваниях пациенты характеризуют боль как возникающую где-то в глубине.

Причины возникновения боли

Основой дифференциальной диагностики является выявление факторов, которые спровоцировали развитие приступа. Так, первый раз стенокардия возникает при физической нагрузке, как правило, во время прогулки или другого мышечного напряжения. Если же боли возникают через продолжительное время после приема пищи и в основном в горизонтальном положении, то, скорее всего, у пациента отмечается язвенная болезнь желудка или другие заболевания желудочно-кишечного тракта.

При спазме пищевода боли также могут возникнуть из-за нагрузки, но может их спровоцировать и холодное питье. При межпозвоночной грыже причиной боли, скорее всего, будет являться поворот головы или другая нагрузка. Боль при изменении нахождения тела в пространстве или при глубоком вдохе характеризует воспаления перикарда, а для плевритов провоцирующими факторами могут быть любые боли, связанные с дыханием.

Расположение болевых ощущений

Различные патологии органов грудной клетки характеризуются появлением боли в этой области тела. Но все же есть небольшие отличия в их локализации. Так, например, при заболеваниях пищевода и желудка свойственна болезненность в области солнечного сплетения и нижней части грудины. Загрудинной локализацией боли характеризуются заболевания пищевода и некоторые патологии легких.

Если боль сконцентрирована в районе соска левой молочной железы или она локализуется в правой части грудной клетки, с большой долей вероятности можно утверждать, что никакого отношения к ишемической болезни сердца эта боль не имеет. Патологии аорты характеризуются болью, которая расположена ближе к позвоночнику или отдает в поясницу, как правило, она усиливается ночью и имеет сверлящий характер.

Особенности болевого синдрома

Некоторые заболевания характеризуются определенными особенностями болей, свойственных только для этой патологии. Например, совершенно не исчезает в состоянии покоя боль, которая появляется в результате возникновения межпозвоночной грыжи.

Заболевания желчевыводящих путей характеризуются болью, свойственной для колик. Спазм пищевода дает болевую картину, очень похожую на стенокардию, и именно дифференциальная диагностика этих двух заболеваний — наиболее сложная задача. Боли в легких, как правило, сопровождаются одышкой. Аневризма аорты характеризуется болями, которые отдают в спину. Причем боль может на некоторое время утихнуть, но обязательно вернется. Происходит это из-за дальнейшего развития процесса.

Грандиозную роль для постановки правильного диагноза играет сочетание нескольких симптомов в различных их комбинациях. Так, боль за грудиной вместе с испариной, нарушением сердечного ритма и рвотой наблюдается при развитии инфаркта миокарда. Если болью сопровождается усиленное сердцебиение, то, скорее всего, это склероз сосудов сердца.

Если боль сопровождается отхождением мокроты с кровью, то, возможно, это гемоторакс, или инфаркт легкого, причиной которого могла стать закупорка тромбом легочной артерии или новообразования в легком. Если при этом у пациента повышена температура, следует обязательно исключить такие состояния, как воспаление легкого, плеврит. Реже такое сочетание наблюдается при перикардите или при воспалении мышечной ткани сердца.

Расположение болевых ощущений за грудиной свойственно не только для различных проявлений ишемической болезни сердца. Эта локализация боли характерна и для таких заболеваний, как гипервентиляция легких, повышение давления в сосудах малого круга, а также патологии пищевода. Неопределенный характер боли за грудиной должен заставить специалиста серьезно задуматься. Характерные оттенки болевому синдрому придает преморбитное состояние пациента.

Даже у практически здорового человека может наблюдаться болевой синдром, который локализуется в области грудной клетки. Точнее, такой человек был здоровым до момента появления такой боли. Иногда изменение в характере болевых ощущений может быть вызвано тем, что основное заболевание, которое протекало с определенными симптомами, стало прогрессировать или же при этом возникло осложнение. Кроме того, в организме могла возникнуть конкурирующая патология, которая характеризуется своей клинической картиной.

Те же причины: лечение основного заболевания, возникновение сопутствующих недугов, длительное состояние иммобилизации и некоторые другие факторы — могут затруднять дифференциальную диагностику ИБС, изменять течение болевого синдрома. Такие изменения могут быть вызваны и различными психологическими проблемами человека. Например, проблемы с кровоснабжением сердца, наблюдавшиеся в прошлом у близких родственников, зачастую приводят к появлению у пациентов жалоб, которые по всем признакам напоминают ишемическую болезнь сердца, но в процессе обследования этот диагноз не подтверждался.

Купирование боли

Причины, по которым болевой синдром исчезает, не менее важны для дифференциальной диагностики ИБС. Но и здесь могут возникнуть сложности. Так, нитроглицерин, после приема которого наступает облегчение при классическом приступе ИБС, может снять боль и при спазме пищевода. Боли, которые возникли по причине язвы желудка или вызваны грыжей диафрагмы, облегчаются при использовании в пищу щелочных продуктов или приеме соды. В большинстве случаев болевой синдром купируется приемом анальгетиков.

При начальных стадиях ИБС зачастую приступы боли постепенно проходят без постороннего вмешательства.

Если боль вызвана патологическим процессом в легких, она исчезает после приема расширяющих бронхи препаратов. Так как облегчить болевой синдром, возникающий в процессе развития ишемической болезни сердца, необходимо порой по жизненно важным причинам, при малейшем подозрении на наличие проблем в коронарных сосудах пациенту назначается нитроглицерин.